آموزش و آشنایی با زایمان طبیعی و مراحل به دنیا آمدن نوزاد

زایمان طبیعی و مراحل به دنیا آمدن نوزاد جهت استفاده ماماها و زنان باردار

زايمان يك روند فيزيولوژيك است كه باعث تغييرات گسترده اي در مادر مي‌شود و وضع حمل جنين را از طريق مجراي زايمان ميسّر مي‌سازد. اين روند با افاسمان پيشرونده سرويكس، ديلاتاسيون و يا هر دو مشخص مي‌گردد كه از انقباضات رحمي حاصل مي‌شود اين انقباضات حداقل هر 5 دقيقه تكرار مي‌شود و 60-30 ثانيه طول مي‌كشد. قبل از شروع زايمان حقيقي معمولا تعدادي وقايع فيزيولوژيك آماده سازي، رخ مي‌دهد كه به برخي از آن ها اشاره مي‌گردد :

زایمان طبیعی و مراحل به دنیا آمدن نوزاد

ايين رفتن رَحِم به سمت لگن (lightening)
دو هفته يا بيشتر قبل از زايمان سر جنين در اكثر زنان اوّل‌زا تا لبه لگن نزول مي‌كند ولي در زنان مولتي‌پار اين امر تا ابتداي زايمان صورت نمي‌گيرد. بديهي است كه فشار حاصله بر روي مثانه اغلب باعث تكرر ادرار مي‌شود.

زايمان كاذب  (false labor)
در طي هفته هاي 8-4 حاملگي رحم انقباضات غير منظم پيدا مي‌كند كه بدون درد هستند و به صورت گاه و بيگاه (اسپوراديك) و موزون (ريتميك) و با شدت خفيف ظاهر مي‌شوند در ماه آخر حاملگي اين انقباضات ممكن است بيشتر و گاهي اوقات هر 20-10 دقيقه و با شدت بيشتري تكرار شوند كه انقباضات براكستون هيكس بوده و زايمان كاذب ناميده شده و همراه با ديلاتاسيون و افاسمان پيشرونده نيستند ولي در سه ماهه سوم اين انقباضات را بايد از زايمان زودرس، افتراق داد.

افاسمان گردن رحم (Cervical effacement)
قبل از شروع زايمان معمولا سرويكس در نتيجه افزايش محتواي آب و ليز كلاژن، نرم مي‌شود افاسمان و نازك شدن سرويكس وقتي رخ مي‌دهد كه سرويكس بخشي از سگمان تحتاني شود. در نتيجه افاسمان توپي موكوسي داخل مجراي سرويكس ترشح مي‌شود و بنابراين شروع زايمان ممكن است با عبور مقدار كم موكوس آغشته به خون از واژن (Bloody show)  مورد توجه قرار گيرد.

جدول 1 ـ خصوصيات زايمان طبیعی

چندزا  (multipara)	اوّل‌زا  (primipara)	ويژگي ها
10-2 ساعت	8-6 ساعت	طول مرحله اوّل
2/1 سانتي متر	1 سانتي متر	سرعت ديلاتاسيون سرويكس در طول فاز فعال
5 تا 30 دقيقه	30 دقيقه تا 3 ساعت	طول مرحله دوّم
صفر تا 30 دقيقه	صفر تا 30 دقيقه	طول مرحله سوم

مراحل زايمان

• شروع زايمان حقيقی (دردهای حقيقی) تا ديلاتاسيون كامل سرويكس
• ديلاتاسيون كامل سرويكس تا تولد نوزاد
• تولد نوزاد تا خروج جفت
• خروج جفت تا زمان تثبيت حال بيمار معمولا 6 ساعت پس از زايمان

مراحل زايمان طبيعی

مرحله اوّل‌ زايمان

• فاز نهفته كه طي آن افاسمان سرويكس و ديلاتاسيون اوّليه رخ مي‌دهد.
• فاز فعال كه در آن ديلاتاسيون سرويكس سريع‌تر صورت مي‌گيرد.

در نتيجه نيروهاي انقباضي عضله رحم (ميومتر) و فشار عضو نمايش و يا پرده هاي جنيني در مرحله اوّل سرويكس بداخل سگمان تحتاني كشيده مي‌شود.

طول مرحله اوّل

در خانم هاي اوّل‌زا، طول مرحله اوّل بيشتر از زنان چندزا است. طول اين مرحله ممكن است تحت تاثير عواملي نظير داروهاي آرام بخش و استرس قرار گيرد.

فاز فعال

زماني آغاز مي‌شود كه سرويكس در حضور انقباضات رحمي منظم به ميزان 4-2 سانتي متر ديلاتاسيون پيدا كند.

اقدامات باليني در مرحله اوّل
 
وضعيت مادر

اگر مادر در وضعيت ايستاده باشد ارزيابي متناوب سلامتي جنين بايد صورت گيرد و عضو نمايش در زمان پارگي پرده بايد آنگاژه شده باشد. در حالت خوابيده بايد تشويق به حالت خوابيده به پهلو شود، تا از پرفوزيون واحد رحمي جفتي اطمينان حاصل شود.

تجويز مايعات

به علت كاهش تخليه معده در حين زايمان بهتر است كه از مصرف مايعات خوراكي اجتناب شود براي هيدراته كردن بيمار از كريستالوئيدها استفاده مي‌شود.

مهيا نمودن بيمار

استفاده از تنقيه و تراشيدن ناحيه عانه و آماده كردن پوست بسته به نظر پزشك است. در بيماراني كه دچار يبوست هستند و مقادير زيادي مدفوع در معاينه لگني در ركتوم لمس مي‌شود بايد تنقيه صورت گيرد.

ارزيابی‌های آزمايشگاهی

ارزيابي هموگلوبين و هماتوكريت و Crossmatch  و گروه خون و RH در صورت نامشخص بودن و نمونه ادراري از نظر دفع پروتئين و گلوكز

مونيتورينگ مادری

نبض و فشار خون و تعداد تنفس و درجه حرارت در زايمان طبيعي هر2-1 ساعت اندازه گيري شود. برون‌ده ادراري و دريافت مايعات وريدي بايد به دقت تحت نظر باشد.

مونيتورينگ جنينی

در بيماران بدون عوامل خطر قابل ملاحظه، ضربان قلب جنين در فاز فعال مرحله اوّل، هر 30 دقيقه و در مرحله دوّم هر 15 دقيقه يك بار بايد سمع شود.

در بيماران داراي عوامل خطر در مرحله اوّل هر 15 دقيقه و در مرحله دوّم هر 5 دقيقه يك بار بايد سمع گردد.

فعاليت رحمی

انقباضات رحمي بايد هر 30 دقيقه از لحاظ فركانس و مدت و شدت، ارزيابي شود. در بيماران پرخطر اين انقباضات همراه با ضربان قلب جنين بررسي مي‌شود و اين مورد در بيماراني كه از اكسي‌توسين براي تسريع زايمان استفاده مي‌شود واجد اهميت است.

معاينه واژن

در فاز نهفته اگر پرده ها پاره شده باشد معاينات واژن بايد محدود باشد به علت جلوگيري از خطر عفونت داخل رحمي در فاز فعال هر 2 ساعت سرويكس بايد از نظر افاسمان ديلاتاسيون جايگاه و Position عضو نمايش و وجود  molding  يا Caput معاينه شود.

در صورتي كه بيمار احساس فوري بيرون رانده شدن جنين را دارد يا ضربان قلب جنين كند مي‌شــود (در مواقع پرولاپس بندناف) بايد معاينات اضافي انجام شود.

آمنيوتومی

پارگي عمدي يا مصنوعي پرده ها اطلاعاتي راجع به حجم مايع آمنيوتيك و وجود مكونيوم مي‌دهد و باعث افزايش انقباضات رحمي مي‌شود. اگر زايمان طولاني شود خطر كوريوآمنيونيت وجود دارد و اگر عضو نمايش آنگاژه نشده باشد خطر پرولاپس بند ناف وجود خواهد داشت.

مرحله دوّم زايمان

در آغاز مرحله دوّم با هر انقباض جنين به پايين رانده مي‌شود. نزول جنين بايد به دقت تحت نظر باشد در پرزانتاسيون سفاليك شكل سر جنين در طي زايمان تغيير مي‌كند (molding) درجاتي از molding براي زايمان لازم است ولي در molding CPD  بيشتر است.

Caput 

ورم موضعي و ادماتو پوست سر جنين كه به علت فشار سرويكس روي عضو نمايش از سر جنين بوجود مي‌آيد. مرحله دوّم در اوّل‌زاها از 30 دقيقه تا 3 ساعت و در چندزاها 30-5  دقيقه طول مي‌كشد. بطور متوسط در اوّل‌زا 50 دقيقه و در چندزا كمتر از 20 دقيقه طول مي‌كشد.

مكانيسم زايمان

شش حركت، جنين را قادر مي‌سازد تا خود را با لگن مادر وفق دهد:

نزول

نزول توسط نيروي انقباضي رحمي علاوه بر تلاش مادر و جاذبه زمين، در صورتي كه مادر ايستاده باشد، صورت مي‌گيرد.

فلكسيون

فلكسيون ناقص قبل از زايمان و در نتيجه تون طبيعي عضلات جنين بوجود مي‌آيد ولي در طول زايمان مقاومت حاصل از سرويكس، به ديواره هاي لگن و كف لگن باعث فلكسيون بيشتر ستون فقرات گردني مي‌شود و چانه جنين به قفسه سينه مي‌رسد. در وضعيت OP ممكن است فلكسيون رخ ندهد.

چرخش داخلی

در پوزيسيون OA سر جنين با قطر عرضي يا مايل وارد لگن شده چرخش پيدا مي‌كند طوري كه اكسي‌پوت به سمت سمفيز پوبيس مي‌چرخد. اين چرخش زماني رخ مي‌دهد كه سر جنين به عضلات كف لگن برخورد مي‌كند و هنگامي كه عضو نمايش به سطح خارهاي ايسكيال مي‌رسد تكميل مي‌شود. در OP اكسي‌پوت به سمت عمق ساكروم مي‌رود.

اكستانسيون

سر خم شده در پوزيسيون OA در لگن نزول مي‌يابد و چون خروجي واژن رو به بالا و جلو مي‌باشد قبل از اين كه سر بتواند از آن رد شود اكستانسيون بايد صورت گيرد پس از آن Crowning (ظاهر شدن فرق سر جنين در دهانه متسع رحم در حين زايمان) حاصل مي‌شود. در اين زمان Station + 5 حاصل مي‌شود و سر با اكستانسيون سريع خارج مي‌گردد. ايجاد اپي‌زيوتومي ممكن است به كاهش مقاومت پرينه و اجتناب از پارگي پرينه كمك كند. در OP سر از طريق تركيبي در فلكسيون و اكستانسيون خارج مي‌شود.

چرخش خارجی

در OA و OP سري كه خارج شده به پوزيسيون اوّليه خود به زمان آنگاژمان بر مي‌گردد تا در امتداد پشت و شانه هاي جنين قرار گيرد. چرخش بيشتر سر هنگامي رخ مي‌دهد كه شانه ها چرخش داخلي پيدا كنند تا خود را با محور قدامي خلفي لگن در يك امتداد  قرار دهند.

بيرون رانده شدن

بدنبال چرخش خارجي شانه قدامي از زير سمفيز پوبيس خارج شده و بعد شانه خلفي و بعد تنه بيرون مي‌آيد.

اقدامات باليني در مرحله دوّم : اقدامات زير بايد صورت گيرد:

وضعيت مادر

در هر وضعيتي به جز طاقباز مادر مي‌تواند زور بزند. بيمار پرايمي در حالت Crowning و بيمار مولتي وقتي كه ديلاتاسيون كامل شده به روي تخت وضع حمل برده مي‌شود.

زور زدن رو به پايين

با هر انقباض مادر، نفس خود را حبس كرده و زور مي‌زند به خصوص در زناني كه بي حسي موضعي دريافت كرده اند چون حواس رفلكسي آن ها مختل شده است، بايد از مادر خواست كه در هنگام انقباض رحم، زور بزند.

مونيتورينگ جنين

ضربان قلب جنين هر 5 دقيقه يك بار در بيماران پر خطر بايد ارزيابي شود. كند شدن ضربان قلب جنين در حين انقباض (فشار روي سر يا بند ناف) و طبيعي شدن آن بعد از انقباض طبيعي است.

وضع حمل جنين

بيمار در وضعيت ليتوتومي قرار مي‌گيرد پوست ناحيه فرج و مقعد و پايين شكم و ران ها شسته مي‌شود. وضع حمل در وضعيت طاقباز و خم كردن ران ها صورت مي‌گيرد. ولي كساني كه تغيير شكل مفاصل هيپ يا زانو دارند در وضعيت خوابيده به پهلوي چپ صورت مي‌گيرد در وضعيت Crowning برش اپي‌زيوتومي داده مي‌شود. ولي گاهي اوقات تحقيقات نشان داده است كه اپي‌زيوتومي باعث پارگي هاي درجه 3 و 4 مي‌شود و متعاقبا باعث بي اختياري معقديِ گاز يا مدفوع شود. براي تسهيل وضع حمل سر جنين از مانور ريتگن استفاده مي‌شود. در اين مانور دست راست كه با يك حوله پوشيده شده فشار رو به بالا بر جسم پرينه متسع و سپس چانه جنين وارد مي‌كند و با دست چپ فشار رو به پايين بر اكسي‌پوت وارد مي‌شود فشار رو به بالا اكستانسيون سر را افزايش داده و فشار رو به پايين از اكستانسيون سريع سر جلوگيري كرده و وضع حمل را كنترل مي‌كند. به محض خروج سر سوراخ هاي بيني و دهان بايد توسط ساكشن از خون و ترشحات تخليه شود. ولي اگر ديسترس جنيني يا مايع آغشته به مكونيوم وجود داشت بايد ساكشن حلق و بيني به طور كامل صورت گيرد و از ايجاد Gasping و آسپيراسيون محتويات حلق، جلوگيري نمود.

پس از پاك شدن راه هاي هوايي بايد وجود بند ناف دور گردن را چك كرد اگر بند ناف شل وجود داشت از روي سر جنين دور مي‌كنيم ولي اگر سفت بود مي‌توان آنرا بين دو كلامپ قطع كرد. بدنبال خروج سر شانه قدامي توسط فشار بر پايين بر سر و چرخش خارجي خارج شده و سپس شانه خلفي توسط فشار بر بالا روي سر خارج مي‌شود. پس از وضع حمل اگر نوزاد، پايين تر از كانال باشد خون از جفت بداخل بدن او منتقل مي‌شود. در اين حالت اگر كلامپ بندناف بيشتر از 20-15 ثانيه طول بكشد باعث هيپربيليروبينمي نوزاد مي‌شود. سپس نوزاد زير دستگاه گرمكن مخصوص قرار مي‌گيرد.

مرحله سوم زايمان

بلافاصله پس از وضع حمل نوزاد، سرويكس و واژن بايد از نظر پارگي بررسي شوند. توصيه مي‌شود اين معاينه قبل از خروج جفت انجام شود زيرا پس از خروج جفت خونريزي رحمي ميدان ديد را محدود مي‌كند.

وضع حمل جفت

معمولا در عرض 10ـ2 دقيقه پس از پايان مرحله دوّم، صورت مي‌گيرد فشار روي فوندوس براي تسريع اين كار مناسب نيست چون ممكن است باعث عبور سلول هاي جنيني بداخل جريان خون مادر شود.

علائم جدا شدن جفت 

• جريان خون تازه از واژن
• لند شدن طول بندناف
• بالا رفتن فوندوس رحم
• سفت و كروي شدن رحم

فشار روي سمفيز پوبيس و فوندوس جهت اطمينان از نزول جفت به داخل واژن ضروري است. بعد از خروج جفت بايد نسبت به باقي ماندن تكه هاي جفت و خونريزي محل چسبندگي آن دقت شود.

انفوزيون داخل وريدي 20 واحد اكسي‌توسين و ماساژ رحمي باعث كاهش خونريزي مي‌شود. جفت بايد معاينه شود تا از جدا شدن كامل آن و يا وجود ناهنجاري ها اطمينان حاصل شود.

پارگي ها

• درجه اوّل : پارگي در اپيتليوم واژن يا پوست پرينه
• درجه دوّم : گسترش پارگي به بافت هاي ساب اپي‌تليال يا پرينه با يا بدون درگيري عضلات پرينه
• درجه سوم : پارگي اسنفنكتر مقعد
• درجه چهارم : پارگي به مخاط ركتوم رسيده باشد.

مرحله چهارم زایمان

فشار خون، تعداد نبض و خونريزي رحمي بايد به دقت كنترل شود. خونريزي پس از زايمان به صورت شايع در اين دوران رخ مي‌دهد كه معمولا به خاطر شُل شدن رحم، باقي ماندن قطعه هاي جفت يا پارگي هاي ترميم نشده رخ مي‌دهد. هماتوم واژن به صورت درد لگني ظاهر مي‌شود. افزايش تعداد نبض كه نامتناسب با فشارخون است نشانه هيپوولمي است.

القاء و تحريك زايمان

القاء (Induction) روندي اسـت كه طــي آن زايمـان بـه طريقـه مصنوعـي آغـاز مي‌شـود. تحريـك  (augmentation) تحريك مصنوعي زايماني است كه به طور خودبخود آغاز شده است افاسمان و نرم شدن سرويكس قبل از شروع زايمان خودبخود رخ مي‌دهد ولي در القاء بايد مهيا شدن سرويكس قبل از القاء صورت گيرد چرا كه موفقيت وابسته به اين تغييرات در سرويكس مي‌باشد. روش هاي مكانيكي و فارماكولوژيك خاصي براي مهيا نمودن سرويكس وجود دارد.

يكي از اين روش ها كاربرد موضعي پروستاگلاندين ها به صورت ژل پروستاگلاندين E2 به داخل سرويكس يا پروستاگلاندين واژينال است، گرچه گاهي اينها باعث تحريك بيش از حد رحمي مي‌شود. روش ديگر قرار دادن لاميناريا مي‌باشد. جدا كردن كوريوآمنيون از سگمان تحتاني رحم با دست لزوما شروع زايمان را تسريع نمي‌كند ولي پاره كردن مصنوعي و عمدي پرده ها ممكن است فعاليت رحمي را افزايش دهد.

در كل القاء زايمان قبل از زمان ترم، فقط وقتي بكار مي‌رود كه استمرار حاملگي با خطر قابل ملاحظه اي براي مادر و جنين همراه باشد. در اين موارد مي‌توان ظرف 48ـ24 ساعت با استفاده از گلوكوكورتيكوئيدها بلوغ ريه هاي جنين را تسريع نمود. در هنگام ترم در مورد پارگي زودرس پرده ها مي‌توان از القاء  استفاده كرد. در غير اين صورت القاء در زمان ترم بطور مرسوم مناسب نيست.

تكنيك القاء و تحريك

ارزيابي احتمال موفقيت در القاء و تحريك با استفاده از معاينه لگن و تعيين امتياز Bishop صورت مي‌گيرد.

در امتياز بالا (13-9) احتمال وضع حمل واژينال زياد است. در امتياز پايين > 5 احتمال موفقيت حــدود 80-65 درصد است. قبل از آغاز القاء ، گروه خون بيمار بايد تعيين شده باشد. 

انفوزيون اكسي‌توسين

چند نكته بايد در اين روش مورد نظر قرار گيرد:

اكسي‌توسين بايد به صورت وريدي مصرف شود تا در صورت هيپرتوني رحم به سرعت قطع شود. توضيح اينكه نيمه عمر آن 5-3 دقيقه است و پس 30-15 دقيقه از قطع دارو اثرات آن بطور كامل از بين مي‌رود.

♦ انفوزيون بايد به صورت رقيق استفاده شود و از يك راه فرعي به داخل راه وريدي اصلي جريان يابد تا در صورت لزوم راه فرعي را قطع كرده بدون اين كه راه اصلي قطع شود.

♦ دارو بهتر است از طريق پمپ، انفوزيون شود.

♦ القاء زايمان نبايد بيش از 72 ساعت صورت گيرد. در صورت وجود ديلاتاسيون و افاسمان پرده ها پاره مي‌شوند اگر ظرف12 ساعت پيشرفت كافي حاصل نشد ممكن است C/S  توصيه شود.

♦ اگر پيشرفت كافي در زايمان بوجود آمد سرعت و غلظت انفوزيون را مي‌توان طي مرحله دوّم كاهش داد. دو برنامه براي القاء وجود دارد : دوز پايين (4ـ1 ميلي واحد در دقيقه) و دوز بالا (60-4 ميلي واحد در دقيقه) فاصله زماني هر بار افزايش نبايد كمتر از 20 دقيقه باشد تا از خطر‌ تحريك بسيار شديد (هيپراستيموليشن) جلوگيري شود.

♦ در هنگام زايمان خودبخودي رحم حساسيت بيشتري نسبت به اكسي‌توسين در مقايسه با زايمان القاء شده دارد و بنابراين بهتر است از دوز پايين و افزايش تدريجي تر و كندتر استفاده شود.

آمنيوتومی

آمنيوتومي سنتز و ترشح پروستاگلاندين را تحريك مي‌كند. در مجموع القاء رسيدن عضو نمايش به سگمان تحتاني را تسهيل مي‌كند در نتيجه اگر پرده ها بعدا پاره شود احتمال پرولاپس بند ناف را كاهش مي‌دهد.

جدول 3 ـ موارد وجوب (انديكاسيون) و ممنوعيت (كنترانديكاسيون)  هاي القاء زايمان

موارد ممنوعيت (كونتراانديكاسيون ها)		موارد وجوب (انديكاسيون ها)
جنيني	مادري	جنيني	مادري
ـ جنين نارس بدون بلوغ ريوي           ـ پرزانتاسيون غير طبيعي ـ  ديسترس حاد جنيني	ـ تنگي لگن  ـ سابقه جراحي رحمي مثل ميومكتومي و متروپلاستي سابقه جراحي قبلي رحم  ـ سابقه سزارين كلاسيك ـ رحم بيش از حد اتساع يافته	ـ حاملگي طول كشيده         ـ اختلال رشد داخل رحمي ـ تست غير طبيعي عدم تناسب  RH  جنيني      ـ آنومالي جنيني ـ پارگي زودرس كيسه آب         ـ كوريوآمنيونيت	ـ پره اكلامپسي            ـ ديابت مليتوس           ـ بيماري قلبي ـ زايمان غيرطبيعي (در صورت وجود فعاليت ناكافي رحمي) ـ فاز نهفته طولاني             ـ فاز فعال طولاني

عوارض اكسي‌توسين

• هيپراستيمولاسيون و پيدايش ديسترس جنيني ناشي از ايسكمي و در حالات نادر پارگي رحم
• اثرات آنتي ديورز و باز جذب آب از فيلتره گلومرولي و به ندرت مسموميت با آب و بروز تشنج و اغماء
• مصرف طولاني مدت اكسي‌توسين باعث خستگي عضله رحم (عدم پاسخدهي به دارو) و آتوني رحم پس از زايمان (هيپوتوني) مي‌شود كه خطر خونريزي را افزايش مي‌دهد.

نفاس

عبارتست از دوره 6  هفته اي پس از زايمان كه اعضاي تناسلي و فيزيولوژي مادري به حالت غير بارداري بر مي‌گردد.

كوچك شدن رحم

در طي 3 هفته رحم از وزن 1000 گرم به 200-100 گرم مي‌رسد و سرويكس سفت مي‌شود.

ترشحات رحم

لوشياروبرا (lochia rubra) كه به خاطر وجود اريتروسيت ها مي‌باشد و قرمزرنگ است. Lochia alba  پس از 4-3 روز بوجود مي‌آيد و بي رنگ شده و در روز دهم سفيد يا زرد مي‌شود. بوي بد ترشحات احتمال آندومتريت را مطرح مي‌كند.

سيستم قلبی عروقی

بلافاصله پس از وضع حمل افزايش در مقاومت عروقي داريم برون ده قلبي و حجم پلاسما طي 2 هفته به دوران قبل از بارداري بر مي‌گردد.

تغييرات روانی ـ اجتماعی

درجات خفيفي از افسردگي پس از وضع حمل نسبتا شايع است و به دو دليل هيجاني و هورموني است.

بازگشت قاعدگی و تخمك گذاری

در مادران غيرشيرده ظرف 8-6 هفته قاعدگي بر مي‌گردد. در زنان شيرده ممكن است تا چند ماه تخمك گذاري صورت نگيرد ولي بايد Contraception مناسب صورت گيرد.

 

بررسی زايمان، وضع حمل و نفاس طبيعي جهت آشنایی زنان باردار

* علائم شروع زايمان عبارتند از :

• درد ناحيه زير شكم و يا كمر كه به تدريج طول مدت درد بيشتر و فاصله بين آن كوتاه تر ميشود.
• بروز هر نوع ترشح خوني از واژن يا مهبل
• آبريزش از مهبل يا واژن

* فرآیند زایمان معمولاً به سه مرحل تقسیم می شود :

• مرحلۀ اول : از زمان شروع دردهای زایمانی تا باز شدن کامل دهانۀ رحم می باشد .
• مرحلۀ دوم : از باز شدن کامل دهانۀ رحم تا خروج نوزاد می باشد .
• مرحلۀ سوم : از خروج نوزاد تا خروج جفت می باشد .

* مرحله اول :

مرحله اول نیز سه قسمت دارد :

• دردهای ابتدایی
• دردهای فعال
• مرحلۀ انتقالی

تمامی مرحلۀ اول ممکن است 12-14 ساعت برای شکم اولها و 5-6 ساعت برای مادرانی که قبلاً هم زایمان کرده اند طول بکشد . نیروی انقباضات رحمی ، دهانۀ رحم را باز می کند و میزان این باز شدن معمولاً با سانتیمتر بیان می شود که در معایتۀ داخلی که با یک یا دو انگشت صورت میگیرد ، تعیین می شود . باز شدن کامل دهانۀ رحم 10سانتی متر می باشد .

دردهای ابتدایی

از شروع انقباضات واقعی زایمانی تا هنگامی که دهانۀ رحم 4 سانتی متر باز شده باشد می باشد .
دهانۀ رحم علاوه بر باز شدن ، نازک هم شده است . این قسمت معمولاً از همۀ مراحل قابل تحمل تر می باشد . و از آنجایی که این قسمت از مرحلۀ اول حدود 6 ساعت طول میکشد ، بسیاری از خانم ها ترجیح می دهند این مرحله را در منزل به سر ببرند . باز شدن دهانۀ رحم در این مرحله بسیار کندتر از مرحلۀ بعدی است . برای مثال برای عبور 2 سانتی متر به 4 سانتی متر زمان بسیار بیشتری می برد تا این که از 6 سانتی متر به 8 سانتی متر بروید ، هر چند که در هر دو ، 2 سانتی متر پیشرفت کرده اید.

درد های فعال

از زمانیست که دهانۀ رحم 4 سانتی متر باز شده تا هنگامی که به 7 سانتی متر برسد . وقتی که دهانۀ رحم 6 سانتی متر باز شد ، انقباضات بسیار قوی تر گردیده اند و دفعات آنها نیز بتدریج افزایش می یابند و زمان بیشتری به طول می انجامند . برای مثال هر دو دقیقه یک انقباض 60ثانیه ای ممکن است رخ دهد . در این مرحله احتمالا ًاحساس گرمی می کنید ، دهانتان خشک می شود ، کمی خسته می شوید و کمرتان نیز درد می گیرد . بهتر است مرتب تغییر وضعیت بدهید ولی به پشت نخوابید . مرتب ادرار کنید( ساعتی یکبار ) و در صورت امکان حولۀ گرمی به کمرتان بگذارید . صورتتان را بشویید ( برای رفع احساس گرما ) و نفسهای عمیق بکشید .

مرحلۀ انتقالی

زمانی است که دهانۀ رحم 8 سانتی متر باز شد تا وقتی که به 10 سانتی متر برسد . این مرحله به عقیدۀ بسیاری زنان ، دردناک ترین مرحله است و البته خوشبختانه کوتاه ترین مرحله ( معمولاً 90-20 دقیقه طول می کشد ) در این مرحله احساس دفع مدفوع بشما دست می دهد و این نشان می دهد که سر جنین به راست رودۀ شما فشار می آورد و نزدیک زایمان هستید .

سایر علامت‌های این مرحله عبارتند از :

• تحریک پذیری
• نشانۀ خونی
• لرز
• تهوع و استفراغ
• گرفتگی پا و تعریق ( البته ممکن است هیچ یک از این علامتها را نداشته باشید ).

سعی کنید بدنتان را شل کنید و نفسهایتان را سریع تر کنید . اگر احساس گیجی می کنید ، درون دستهای بسته تان تنفس کنید . مرتب تغییر وضعیت دهید و در صورت نیاز هیچ اشکالی ندارد که سر و صدا کنید .

ناگهان یک احساس کاملاً متفاوتی به شما دست می دهد . شما یک فشاری در لگنتان حس می کنید و یک تمایل غیر قابل کنترل برای زور زدن به شما دست می دهد . اما اگر دهانۀ رحمتان 10 سانتی متر باز نشده باشد نباید زور بزنید چرا که باعث صدمه زدن به دهانۀ رحم خود می شوید .

زایمان طبیعی

با فشارهای شما و انقباضات رحمی ، سر جنین پایین تر می آید و به کف لگن فشار وارد می کند بطوری که با عضلات خارجی این ناحیۀ لگن ، بنام پرینه ، مماس می گردد . همچنانکه سر جنین به آرامی پرینه را متسع می سازد ، شما هم یک احساس ناراحت کننده کشیدگی و سوزش در این منطقه می کنید . خوشبختانه این احساس فقط لحظه ای است چونکه فشار سر جنین به پرنیه یک نوع بی حسی طبیعی ایجاد می کند .

این مرحله یک مرحلۀ بسیار بحرانی برای جنین شما می باشد . البته اینجا آخر کار نیست ممکن است این مرحله طولانی شود و تا خروج کامل جنین 90 دقیقه طول بکشد ولی معمولاً کوتاه تر است مخصوصاً اگر در این مرحله عمل چیدن پرنیه ( اپیزیاتومی ) توسط ماما یا پزشک صورت گیرد که باعث می شود مرحلۀ دوم سریع تر انجام شود و فشار کمتری به سر جنین وارد گردد و از پارگی احتمالی عضلات این ناحیه ( که ترمیم آن ها نیز مشکل تر می باشد ) جلوگیری کند . بعد از اتمام مرحلۀ سوم ، با انجام چند بخیه اپیزیاتومی ترمیم می شود .

معمولاً در همۀ شکم اولها این اقدام ( اپیزیاتومی ) صورت می گیرد و اکثر شکم دوم ها نیز بی بهره نیستند ولی شکم سوم ها به بعد معمولاً احتیاجی به این عمل ندارند چرا که عضلات پرنیه شل تر شده اند و مقاومت چندانی در مقابل عبور جنین نشان نمی دهند و مرحلۀ خود به خود سریع تر صورت می گیرد .

* جنین در این مرحله چگونه است ؟

با شروع و پیشرفت دردهای زایمانی ، سر جنین ( که در روزها یا هفته های آخر بارداری وارد لگن شده بود ) به عریض ترین قسمت لگن حرکت می کند و در این حین مرتب تغییر وضعیت می دهد و می چرخد و البته به مثانه و راست رودۀ شما بیشتر فشار وارد می شود .
در طی زایمان و بیشتر در مرحلۀ دوم ، جمجمۀ جنین تحت فشار بدن شما قرار می گیرد و بطور مرتب تغییر شکل می دهد . به همین علت اگر سر نوزادتان کشیده به نظر می رسد و یا قسمتی از آن به نظر تغییر شکل یافته می رسد ، نگران نباشید چون این حالت به علت همین فشارهای لگن به سر جنین ایجاد شده است و بعد از یکی دو روز کاملاً برطرف می شود . استخوان های جمجمۀ جنین در همه جا کاملاً سفت نشده اند و نقاط نرمی بنام فونتانل و یا ملاج در جلو و پشت سر نوزاد وجود دارند . این نقاط نرم به استخوان های جمجمه اجازه می دهند که برخی نقاط بر روی هم بخوابند و در مجرای زایمانی بهتر جای گیرند .

زایمان طبیعی

بطور طبیعی نوزاد با سر به دنبا می آید . البته می تواند با پاها ، باسن ، صورت و ابرو ( حالتی بین سر و صورت ) نیز به دنیا بیاید ولی مطلوب ترین حالت همان حالت سر می باشد و از حالتهای مختلف سر ، حالتی بهتر و شایع تر از بقیه است که صورت به پشت مادر باشد .
زایمان نوزاد با پاها ( بریچ ) تقریباً 3% کل زایمان ها را تشکیل می دهد . در این حالت البته زایمان طولانی تر و مشکل تر خواهد بود ( مخصوصاً درد کمر ) . زایمان طبیعی در این حالت هم برای شما دردناک تر خواهد بود ، هم برای جنین پر خطرتر و البته برای ماما یا پزشکتان هم مشکل تر . بیشتر حالتهای بریچ را سزارین می کنند ( مخصوصاً در شکم اول ها و شکم دوم ها ) .

* مرحلۀ دوم : تولد نوزاد

برای زایمان احتمالاً شما را به اتاق زایمان و تخت زایمان راهنمایی می کنند ( گاهی با برانکارد می برند ) . احتمالاً تخت زایمانی را در مطب ماما یا پزشکتان دیده اید ، بیشتر شبیه به صندلی بزرگ و بلندی است که دو پایه در انتها دارد که پاهای شما را روی آنها قرار می دهند . ناحیۀ تناسلی شما با مواد ضد عفونی کننده شسته می شود و روی شکم و پاهایتان پارچه های استریلی پهن می گردد .

هنگامی که دهانۀ رحمتان 10 سانتی متر باز شد ، ماما یا پزشکتان به شما می گوید که می توانید به طرف پایین زور بزنید ( معمولاً بطور ناخود آگاه چنین احساسی را خواهید داشت ) .

بهتر است زور زدن شما همراه با یک بازدم آهسته باشد . بش از 6-5 ثانیه نفستان را حبس نکنید . در صورتی که پس از 30 دقیقه پیشرفتی نکرده اید و جنین نزول نکرده است ( پایین نیامده است ) ، وضعیت سر پا نشستن نیز می تواند کمک کند . نزول جنین در مجرای زایمانی به کمک فشارهای شما و انقباضات ماهیچه های شکمی و دیافراگم ( عضله کف قفسه سینه ) صورت می پذیرد . هر چند این مجرا حدود 10 سانتی متر بیشتر نیست ولی ممکن است 20 دقیقه تا دو ساعت ( در زایمان های مشکل ) طول بکشد تا او این مسیر را طی کند .

هنگامی که سر جنین کاملاً پایین آمد و به پرنیه فشار آورد ، اپیزیاتومی می تواند انجام گیرد . آخرین انقباض قبل از زایمان سر ، احتمالاً باعث یک احساس سوزش و کشیدگی می شود . بعد از تولد سر ، یک شانه و سپس شانۀ بعد و بلافاصله بقیه بدن به دنیا می آید . قسمت مشکل زایمان در درجۀ اول همان سر می باشد . زایمان شانۀ اول نیز مقداری ایجاد درد می کند اما بقیۀ بدن تقریباً به بیرون لیز می خورد .

مراحل وضع حمل

معمولاً دهان و بینی نوزاد تمیز می شود و شما برای اولین بار صدای گریۀ او را می شنوید ( که هیجان انگیزترین مرحلۀ زایمان و حتی عمرتان می باشد !) در این مرحله نوزاد هنوز از طریق بند ناف به شما متصل است . ماما یا پزشکتان بند ناف را در دست می گیرد و هنگامی که ضربان آن تمام شد اول با دو پنس آن را می بندد و سپس می چیند . سپس یک گیرۀ پلاستیکی در فاصلۀ 3-2 سانتی متری شکم نوزاد ، بر روی بند ناف می بندد و بقیۀ آن را می چیند .

از عجایب خلقت است که پس از آن همه سختی و درد و خستگی و احتمالاً بی خوابی ، با تولد نوزاد ، تقریباً همۀ دردها از بین می روند . بخصوص هنگامی که نوزاد کوچک و قشنگ تان را ( که 9 ماه در انتظار دیدارش بودید ) می بینید ، همۀ درها حتی فراموش می شوند !
البته توجه دارید که کل مدت دردهای ناراحت کننده زایمان طبیعی شاید به اندازۀ مدت یک دندان درد ساده باشد ! ولی متأسفانه همیشه آن چنان از دردهای زایمانی و شدت و مدت آن ها نقل شده است که باعث وحشت مادران جوان می گردد.

* فورسپس و واکیوم ( زایمان با دستگاه )

برخی مواقع ممکن است دردهای زایمانی به خوبی پیشرفت کند ولی در انتها خروج جنین با کمی اشکال مواجه شود و یا از این لحاظ مشکلی نباشد منتها به علت زجر جنین و یا حالت اضطراری دیگری خروج سریع جنین اجباری باشد . در این حالت ممکن است پزشکتان تشخیص دهد که استفاده از فورسپس و یا واکیوم بهتر از اجرای سزارین باشد و البته در بسیاری از موارد هم همینطور است و عوارض آنها کمتر سزارین می باشد ، البته تنها هنگامی که شرایط استفاده از این وسایل وجود داشته باشد که این تشخیص را باید به عهده پزشکتان بگذارید .

یک فاکتور مهم در هنگام به کار بردن هر دو وسیله این است که باید شرایط اجرای سزارین اورژانس مهیا باشد چرا که ممکن است از این وسایل نتیجه به دست نیاید و بیمار فوراً باید تحت عمل سزارین قرار گیرد . احتمال عدم موفقیت با واکیوم بیشتر از فورسپس می باشد و ایجاد ضربه به پوست سر جنین بیشتر است .
مسأله ای که حائز اهمیت است این است که اگر به پزشکتان اعتماد دارید ، مطمئن باشید او فقط در جایی که لازم و ضروری است از فورسپس و یا واکیوم استفاده می کند و همیشه سلامت شما و نوزادتان را نسبت به همه چیز ارجح می داند .

* مرحلۀ سوم : خروج جفت

جفت عضوی است که در طول حاملگی به دیوارۀ رحم متصل است و از طریق بند ناف به جنین وصل می باشد . مسئولیت تغذیه و اکسیزن رسانی به جنین و دفع ضایعات جنین به عهده جفت می باشد .

پس از تولد نوزاد ، انقباض رحم متوقف می شود و می تواند پس از آن همه فعالیت کمی استراحت کند . پس از چند دقیقه دوباره منقبض می شود. این انقباضات جفت را از دیوارۀ رحم جدا کرده و آن را به بیرون هدایت می کنند که معمولاً با خروج مقداری خون نیز همراه می باشد .

پس از خروج جفت ، ماما یا پزشکتان اقدام به ترمیم اپیزیاتومی می کند ( در صورتی که انجام شده باشد ) بخیه ها را با نخهای قابل جذبانجام می دهند که در عرض 20-15 روز جذب می شوند . نوزادتان کاملاً بررسی می شود و به شما داده می شود . بهتر است هر چه زودتر او را شیر دهید . این کار هم ارتباط عاطفی نوزاد و مادر را تقویت می کند ، هم جریان شیر زودتر برقرار می شود و هم رحم زودتر به حالت اولیه بر می گردد ( به علت هورمون های مترشحه در اثر مکیدن پستان ) .

مراحل وضع حمل

حداقل تا دو ساعت در زایشگاه خواهید ماند و ماما یا پرستار آن بخش، خونریزی رحمی شما را کنترل می کند . در صورتی که رحم شما منقبض شد و خونریزی تان کنترل گشت ، شما را به اتاقتان در بخش منتقل می کنند .
هر چند پس از آن همه تلاش احساس خستگی می کنید ولی احتمالاً برای خوابیدن بیش از اندازه هیجان زده هستید و بعد از خبر دادن به فامیل و آشنایان حتماً بیشتر از هر کاری تمایل دارید عضو جدید خانواده تان نگاه کنید و او را تجلیل نمایید و البته هر کسی هم به دنبال شباهت تازه وارد عزیز با خود می باشد .

* مراقبت‌های پس از زايمان :

زمان ترخيص بطور معمول در زايمان طبيعي 24 ساعت بعد از زايمان و در سزارين 72 ساعت بعد از زايمان مي باشد. شش هفته اول بعد از زايمان دوران نقاهت يا نفاس ناميده مي شود. در اين مدت نيز لازم است مادر در روز دهم و روز چهلم پس از زايمان به
مراكز بهداشتي مراجعه نمايد. تا از نظر وجود علائم خطر مورد بررسي قرار گيرد.

* علائم خطر پس از زايمان:

• تب و لرز
• خونريزی بيش از ميزان قاعدگی در هر زمان يا ادامه خونريزي بيشتر از حد لكه بيني بعد از ده روز
• درد و ورم ناحيه بخيه ها
• هر گونه درد، قرمزي و تورم پستان ها
• لمس توده يا درد و تورم و خروج ترشحات چركي از محل بخيه ها
• خروج ترشحات چركي و بدبو از مهبل
• درد زير دل يا درد ساق پا
• بي اختياري دفع ادرار و مدفوع، درد يا سوزش هنگام ادرار كردن و تكرار ادرار
• افسردگي شديد
• سرگيجه و رنگ پريدگي

مرور وقایع زایمان :

مرحله اول یا دردهای زایمانی

در این مرحله با شروع انقباضات رحمی، گردن رحم تدریجا نرم و منبسط می شود تا به10 cm برسد. این مرحله خود به مراحل سه گانه فاز ابتدایی، فاز اکتیو و فاز انتقالی تقسیم می شود.

فاز ابتدایی

فاز ابتدایی فازی است که در آن رحم به صورت منظم منقبض می شود. این انقباضات بر خلاف انقباضات براکستون هیکز که نا منظم و بی درد هستند، به تدریج دردناک می شوند.

ریتم و سرعت زایمان در هر خانم باردار ممکن است خصوصیات مخصوص به خود را داشته باشد. بعضی ها حتی متوجه انقباضات اولیه نیز نمی شوند در حالیکه دهانه رحم چندین سانتیمتر باز شده است. وقتی که گردن رحم شروع به باز شدن می کند، وضعیت آن در لگن تغییر می کند و به سمت جلو آمده و نرم می شود. برای اینکه بتوانید تفاوت این دو را بهتر درک کنید نوک بینی خود را لمس کنید، سفت و عضلانی است؛ حالا لبهای خود را لمس کنید، نرم و شل است. سرویکس یا گردن رحم از حالت سفت به حالت شل در می‌آید.

چه می توان کرد؟

شما می توانید در خانه چرخی بزنید، برای قدم زدن بیرون روید، یک فیلم تماشا کنید، یک حمام گرم بگیرید. چرت بزنید یا استراحت کنید.. تنقلات میل کنید؛ خوراکی های غنی از کربوهیدرات بهترین انتخاب هستند. اگر انقباضات دردناک است، ماساژ و تکنیک های آرامش بخشی و دوش آب گرم مفید واقع می شوند.

فاز فعال

ماما ها و پزشکان فاز فعال را مرحله ای می دانند که در آن سرویکس باز شده و انقباضات شما نزدیک به هم و قوی تر شده اند. سرانجام فواصل سه یا چهار دقیقه ای به فواصل 60 تا 90 ثانیه می رسند و انقباضات شدید می شوند.

چه می توان کرد؟

زمانی که رفتن به بیمارستان یا زایشگاه از ماندن در خانه بهتر به نظر می رسد، موقع عزیمت است. اگر در خانه زایمان می‌کنید به مامای خود اطلاع دهید. انقباضات پشت سر هم می آیند، وضعیت های مختلف را امتحان کنید تا ببینید در چه وضعیتی احساس راحتی بیشتری می کنید. تمرین تنفس و تکنیکهای آرامش بخشی در این مواقع مفیدند.

توجه کنید که می توانید یک دوش آب گرم بگیرید که برای کاهش درد بسیار مفید است و همچنین زایمان را سرعت می بخشد. حتی می توانید زایمان در وان آب را انتخاب کنید.

گاهی اتفاق می افتد که در طی زایمان باز شدن سرویکس کند شده یا متوقف می شود. در این هنگام قدم زدن، ماساژ و حتی گریه کردن کمک می کند که اضطراب عاطفی از بین رفته و جریان زایمان سریع تر شود. اگر کیسه اب پاره نشده باشد، ماما با پاره کردن کیسه آب، پروسه زایمان را سرعت می بخشد. می توان از مسکن ها و بی حسی های نخاعی هم استفاده کرد.

فاز انتقالی یا مرحله گذر

طی این فاز سرویکس از 8 تا 10 سانتیمتر باز می شود. هر بار که انقباض زایمانی شروع می شود 1 تا یک و نیم دقیقه به طول می انجامد و تقریبا هر 3 دقیقه تکرار می شوند. این مرحله معمولا دوره سختی از مراحل زایمانی است.

چه می توان کرد؟

زایمان بسیار نزدیک است. وضعیت راحتی را برای خود انتخاب کنید. در فواصل انقباضات آرام باشید. تنفس خود را منظم کنید، از بینی نفس بکشید و از دهان بیرون دهید. اشکالی ندارد اگر بخواهید برای تحمل بهتر درد فریاد بزنید.

مرحله دوم یا تولد نوزاد

در این فاز رحم نوزاد را به بیرون می راند تا از کانال زایمانی یا همان واژن به دنیای بیرون بیاید. در این هنگام همراه انقباضات، شما سر نوزاد را بین پاهای خود حس می کنید. در ابتدای انقباض، نوزاد به بیرون رانده شده و انتهای انقباض کمی به داخل کشیده می شود. وقتی سر نوزاد در واژن قرار می گیرد، ماما از شما می خواهد که کمتر فشار بیاورید تا نوزاد به آرامی بیرون آید و ریسک پارگی در شما کمتر شود. اگر شما قبلا زایمان کرده باشید این فاز برای شما 5 تا 10 دقیقه طول می کشد. اگر زایمان اول شما باشد این فاز ممکن است ساعتها طول بکشد.

چه می توان کرد؟

به بدن خود توجه کنید. وقتی قدرت دارید زور بزنید. سعی کنید هنگام فشار آوردن نفس خود را حبس نکنید. در هر انقباض چندین بار زور بزنید. از کشش زمین استفاده کنید، ایستاده یا در حالت چمباتمه قرار بگیرید. اگر خیلی خسته شده اید، به پهلوی چپ بخوابید. اگر بی حسی نخاعی دارید، ماما به شما می گوید که چه زمانی زور بزنید. احتمالا وی توصیه خواهد کرد تا زمان دیده شدن سر نوزاد زور نزنید.

مرحله سوم یا خروج جفت

شروع این فاز از زمانی است که نوزاد بطور کامل بیرون آمده و در این فاز جفت بیرون می آید. جفت سیستم حمایتی جنین است که مسئول رساندن مواد مغذی به جنین و دفع مواد زائد از آن می باشد. پس از اتمام مرحله تولد نوزاد، انقباضات تا مدت کمی ادامه می یابد . خروج کامل جفت و ضمائم بیش از 5 تا 10 دقیقه طول می کشد.

چه می توان کرد؟

شما احتمالا این فاز را حس نمی کنید چون تمام توجه شما به نوزاد معطوف است. گذاشتن نوزاد روی قفسه سینه سبب ترشح هورمونهایی می شود که به جدا شدن جفت از رحم کمک می کنند. در این هنگام شما یا بسیار ضعف داشته و یا بسیار هیجان زده هستید. بعضی از مادران به علت زایمان طولانی و دردناک قادر به توجه کافی به نوزاد نیستند. بیشتر خانم‌ها در این مرحله نیاز به استراحت و تغذیه مناسب دارند.

حال نوزاد خود را تحسین می کنید. دستها و پاهای او را بررسی می کنید. او را در بغل می گیرید. اگر می خواهید نوزاد را با شیر خود تغذیه کنید از همین الان شروع کنید. تعجب نکنید اگر نوزاد تمایلی نشان نمی دهد. اگر حتی او را به سینه تان بفشارید کافیست و او خیلی زود به خوردن شیر تمایل پیدا می کند.

*  مزايای زايمان طبيعی بر سزارين :

از نظر پزشكي سزارين يك عمل جراحي بزرگ محسوب مي شود و مانند ساير اعمال جراحي نياز به بيهوشی دارد، خطر ابتلاء به خونريزی، عفونت، احتمال نياز به انتقال خون و خطرات ناشي از بيهوشی در مادران سزارين شده بيشتر است.

مدت بستري شدن مادر بعد از زايمان طبيعی خيلی كمتر از سزارين است.

مادراني كه زايمان طبيعي دارند در امر شيردهي و دادن آغوز به نوزاد موفق تر هستند. زيرا مادر بلافاصله بعد از زايمان نوزاد خود را در آغوش گرفته و او را شير مي دهد و از همان ابتدا مي توان رابطه عاطفي بين مادر و نوزاد برقرار نمود. در حاليكه در زنان سزارين شده نوزاد تا چندين ساعت ازآغوش مادرش دور مي ماند.

زايمان طبيعی از نظر اقتصادی به نفع خانواده و جامعه است.

در زايمان طبيعی خانم ها تناسب اندام خود را با انجام ورزش هاي مناسب سريعتر از مادران سزارين شده بدست مي آورند. 

منبع : pezeshk.us | مراحل وضع حمل

منیع باز نشر » berroz.com